Aanvraagformulier

* verplicht

Let op!

Hulpvraag voorzien van een motivatie / uitleg en samen met dit formulier opsturen.

Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.

Tevens bijsluiten:

• Kopie legitimatiebewijs
• Kopie inkomensbewijs
• Overzicht van de schulden
• Overzicht van andere benaderde fondsen evt. met bijbehorende resultaten

Aan het invullen van dit formulier kan geen enkel recht worden ontleed.

Dit formulier dient te worden bijgesloten bij uw aanvraag.

Toestemming verwerking persoonsgegevens door Bluyssen Fonds

De instelling van maatschappelijk werk moet het ondertekende formulier meesturen met de aanvraag en een kopie bewaren bij de instelling voor het maatschappelijk werk.

Ondergetekende(n) geeft hierbij toestemming aan

van

voor het verstrekken van diens persoonsgegevens aan de Stichting Bluyssen Fonds.

Deze Stichting heeft uw persoonsgegevens nodig om te kunnen beoordelen en besluiten of u in aanmerking komt voor financiële ondersteuning door het Bluyssen Fonds. Op de achterzijde van dit formulier is dat verder uitgelegd.